Halk arasında “bel fıtığı” olarak adlandırılan lomber disk hernileri, iki omurilik kemiği arasında yastıkçık görevi gören disklerin çevresindeki bağ dokusunun zayıflaması sonucu arkaya doğru fıtıklaşması ve buna bağlı omurilik ve/veya sinir köklerinin bası altında kaldığı bir klinik durumdur.

Bel fıtığında “mutlak” cerrahi gerektiren tek durum, Kauda sendromu olarak adlandırılan, idrar kaçırma, hızlı ilerleyen güç kaybı ve bacak aralarında hissizliğin eşlik ettiği klinik bir durumdur.

Bu durum, literatürde verilen oranlara göre bel fıtığı olan her 100 hastanın 1’inde görülen bir durumdur. Yani diğer bir deyişle, bel fıtığı olan hastaların %99’unda “mutlak” cerrahi endikasyonu bulunmamaktadır.

Peki, bu bel fıtığı olan hastaların sadece %1’ine mi ameliyat gerektiği anlamına mı gelmektedir? Elbette hayır. Bel fıtığı tedavisinde Kauda sendromu görülmeyen çoğu hastada basamaklı bir tedavi uygulamaktayız. Hastalara öncelikle istirahat ve ağrı kesici/kas gevşetici tedavisi önerilmektedir. İlk basamak tedaviyle ağrısı azalan hastalara yaşam tarzı değişiklikleri ve omurga ile core kaslarının esnekliğini ve gücünü artırabilecek sporlar (yüzme, yoga, pilates) gibi önerilerde bulunmaktayız. İstirahat ve ağrı kesiciler ile ağrısı rahatlamayan hastalara fizik tedavi hekimi tarafından başlatılacak fizik tedavi programları önerilmektedir.

Fizik tedavi programları sonucunda ağrıları hafiflemeyen hastalara ameliyat öncesi son bir seçenek olarak ağrı girişimleri uygulanmaktadır. Bu girişimler, algoloji/beyin cerrahi/fizik tedavi hekimleri tarafından ameliyathane ortamında skopi cihazı veya ultrason rehberliğinde bir iğne aracılığıyla fıtığın etkilediği sinirin çevresine biyoaktif ajanlar (örneğin steroid, PRP, ozon gibi) verilmesi veya Radyofrekans iğnesi ile ablatif tedavilerin uygulanması şeklinde gerçekleştirilmektedir. Bunlardan fayda görmeyen hastalar, ağrıları ve yaşadıkları nörolojik sorunların yaşam kalitelerini ciddi derecede etkilediği durumlarda cerrahi işlem için uygun hastalardır.

• Mikrocerrahi (açık) diskektomi tekniği, mikroskobun beyin cerrahi pratiğine girdiği 1970’li yıllardan bu yana yaklaşık 50 yıldır uygulanan güvenli ve etkin bir cerrahi tekniğidir. Endoskopik (kapalı) diskektomi tekniği ise ilk kez 1990’larda denenmeye başlansa da, geniş kabul görmesi 2010’lu yıllarda gerçekleşti. Günümüzdeki popülaritesini ise ancak son 5 yılda kazandı.
• Tekniğin görece yeni olmasından dolayı hala gelişmekte ve değişmekte olan bir yöntemdir. Bu nedenle, endoskopik (kapalı) teknikle on yıl önce sınırlı sayıda ameliyat yapılabiliyorken, günümüzde mikrocerrahi tekniğiyle gerçekleştirilebilen tüm operasyonların endoskopik (kapalı) olarak uygulanabilmesi mümkün hale gelmiştir.
• Yani sorunuzun cevabı, mikrocerrahi (açık) tekniğiyle yapılabilen her ameliyatın günümüzde endoskopik (kapalı) olarak da yapılabileceğidir. Buna kanal daralması, platin takılması, füzyon cerrahisi ve hatta üçüncü veya dördüncü kez nüksetmiş bel fıtığı operasyonları da dahildir.

Hayır, bu iddianın güncel literatürde bir temeli yoktur. Kapalı (endoskopik) teknik, mikrocerrahi tekniği kadar etkin ve güvenli olduğu, pek çok bilimsel çalışma ile kanıtlanmıştır. Elbette her ameliyatta olduğu gibi, endoskopik bel fıtığı operasyonunda da nadiren de olsa fıtığın tamamen çıkarılamama veya belirli bir süre sonra nüksetme riski bulunabilir. Ancak bu riskler, mikrocerrahi operasyonlarındaki risklerle benzerdir ve istatistiksel olarak bir fark göstermemektedir.

• Mikrocerrahi ve endoskopik diskektomi operasyonları arasındaki farkları şöyle özetleyebiliriz:
• En temel fark; mikrocerrahi tekniğinde omurgaya ulaşmak için sırtımızdaki pek çok kasın kesilmesi, sıyrılması ve ameliyat boyunca gergin bir şekilde ekarte edilmesi gerekmektedir. Endoskopik operasyonlarda ise kullanılan genişleticiler sayesinde kaslara zarar vermeden bir yol açılır ve omurgaya doğrudan bu yol ile ulaşılır. Yani kaslar kesilmez, omurgadan sıyrılmaz.
• Endoskopinin diğer bir avantajı farklı açılardaki kameralar sayesinde 360 derece görüş açısı sağlamasıdır ve mikroskopun aksine çalıştığımız dokulara dinamik olarak yaklaşıp uzaklaşarak daha kaliteli bir görüntü sunar. Ayrıca mikrocerrahi tekniğinde omurilik kanalına ulaşmak için omurga kemiklerinden ve eklemlerinden alınması gerekirken, endoskopik cerrahide, 30 veya 45 derecelik açılı endoskoplar kullanılarak eklemler ve kemikler traşlanmadan veya mikrocerrahiye göre çok daha az doku alınarak sinir köklerine ve omuriliğe ulaşmak mümkün olur.
• Diğer bir avantaj ise ameliyat sırasında endoskop içerisinden yıkama yapılmasıdır, bu da enfeksiyon riskini azaltır. Kaslara ve kemiklere zarar verilmediği için sinir doku çevresindeki sertleşmeye neden olan epidural fibrozis daha az görülür. Özellikle fıtığın nüks etme ihtimali durumunda, ikinci veya sonraki ameliyatların daha başarılı geçmesi için bu önemlidir.
• Endoskopik ameliyatlar genellikle düşük kan kaybıyla gerçekleşir; kaslar kesilmediği için kas dokusundan kanama neredeyse hiç olmaz, omurilik çevresindeki damarlardan kaynaklanan kanama ise endoskop içerisinden gelen yıkama solüsyonlarının basıncı ile durdurulur. Ayrıca radyofrekans prob kullanımıyla küçük kanamalar hemen durdurulabilir. Kaslar kesilmediği, cilt kesisinin milimetrik boyutta olduğu için özellikle ameliyat sonrası ilk günlerde bel ağrısı, açık teknikle karşılaştırıldığında daha azdır. Bu durum ağrı kesici kullanımını azaltır ve normal yaşama ve işe dönüşü hızlandırır.

Bilimsel olarak açık/kapalı ameliyat gibi kavramlar bulunmamaktadır; bunlar daha çok halk arasında kullanılan terimlerdir. Bel fıtığı ameliyatları literatürde 1900’lerin başından beri uygulanmaktadır. 1960’ların sonunda Prof.Dr. Gazi Yaşargil tarafından, mikroskobun beyin cerrahi pratiğine sokulmasıyla birlikte omurga cerrahisinde de açık cerrahi mikroskopla yapılmaya başlanmış; bu tekniğe “mikrocerrahi ile diskektomi” veya “mikrodiskektomi” denmiştir. Halk arasında “açık ameliyat” olarak bilinen bu teknik mikrodiskektomi olarak adlandırılır ve tek seviyeli disk hernileri için ameliyat kesisi genellikle 3,4 santimetreyi geçmez, ancak omurgaya ulaşmak için kasların kesilmesi ve sıyrılması, endoskopik cerrahiden en büyük farkıdır.

Mikroskop yerine endoskopun kullanıldığı teknik halk arasında “kapalı ameliyat” olarak bilinir. Daha önce açıkladığım gibi, bu hala gelişmekte olan yeni bir tekniktir ve bu sebeple kapalı ameliyatlarda kullanılan birden fazla teknik bulunmaktadır. Bu tekniklerin ortak özelliği, kasların kesilmemesi, kemik yapıların hiç alınmaması veya mikrocerrahiye göre çok az alınması ve çok küçük cilt kesileri yapılmasıdır, ancak bu teknikler arasındaki temel fark tek veya çift cilt kesisi yapılmasındadır. Tek cilt kesisi kullanılan teknik “uniportal teknik” olarak adlandırılırken, çift cilt kesisi kullanılan teknik “biportal teknik” olarak adlandırılır. Her iki tekniğin sonuçları benzer olmasına rağmen, her birinin avantajları ve dezavantajları vardır. Uniportal teknikte tek bir kesi olması en büyük avantajdır, ancak operasyonun rijit bir tüp içinde yapılması ve buna bağlı olarak kullanılan enstrümanların hareketinin sınırlanması dezavantajdır. Biportal teknikte ise kullanılan enstrümanlar neredeyse mikrocerrahi tekniği kadar serbestçe kullanılabilir, ancak çok küçük bile olsa iki ayrı kesinin yapılması dezavantajdır. Ben günlük pratiğimde “UBE” olarak kısaltılan “unilateral biportal tekniği”ni kullanmaktayım.

Hayır, ameliyatınızı ister mikrocerrahi (açık) ister endoskopik (kapalı) teknikle yapın, lomber dar kanal operasyonlarında stabilizasyon yapılması (platin takılması) zorunlu değildir. Kanal daralması tek başına stabilizasyon/füzyon (platin takılması) için bir gereklilik oluşturmaz. Kanal daralması genellikle son aşamada teşhis edilir ve bu aşamada omurga stabilitesini doğal yöntemlerle yeniden kazanmış olur. Özellikle omurga kemiklerinin ön taraftan kemikleşmesi ve arka taraftaki eklemlerin hipertrofiye gitmesi, omurganın instabiliteye karşı verdiği doğal reaksiyondur ve böylece son aşamada tanı alan hastalarda esas patoloji instabilite değil, omurilik basısıdır. Bu nedenle, kanal daralması olan hastaların çoğunda, stabilizasyon gereksinimi olmadığı için platin takılmasına ihtiyaç duyulmaz.

Özellikle dinamik grafi denilen öne ve arkaya eğilme filmlerinde ciddi bel kayması olan, fizik tedavi, korse ve algolojik tedavilerden fayda görmeyen hastalarda son basamak tedavi füzyon cerrahisi dediğimiz platin takılma ameliyatıdır. Bu operasyonun diğer tüm omurga ameliyatları gibi endoskopik olarak yapılması mümkündür. Bu operasyonlarda, anormal hareketin olduğu segmentin arasına bir kafes (cage) endoskopik olarak yerleştirilir. Böylece omurganın önünden füzyon gerçekleştirilir. Daha sonra perkütan stabilizasyon denilen kapalı vida atma tekniği ile omurganın arkasından stabilizasyon sağlanarak, anormal hareket 360 derece olarak durdurulur. İşlem kapalı yapılması, ameliyat sonrası ağrıların çok daha az olmasını sağlar. Enfeksiyon riski ve kan kaybı açık tekniğe göre çok daha düşüktür. Ancak bu operasyonun kapalı yapılması için cerrahın bu alanda ciddi tecrübesinin ve bilgisinin olması gerekmektedir. Kapalı stabilizasyon operasyonları, kapalı omurga operasyonları arasında zorluk düzeyi en yüksek olan gruptur, bu nedenle bu alanda tecrübeli klinikler tercih edilmelidir.